هیاهو برای هیچ-1

حرف باد هوا نیست!

مقاله ای که در تاریخ 7 مرداد 1396 در پاسخ به یک مصاحبه حول محور تولید و حمایت از آن، نوشته شد اما هرگز منتشر نشد!

در اینکه در اختیار داشتن تریبون انسان را در وضعیت ویژه ای به لحاظ فیزیکی و روانی قرار می دهد شکی نیست. اما گاهی به نظر می رسد این تغییر وضعیت در مسیر درست و تحت کنترل نیست و شاید میزان فشار وارد شده عصبی باعث می شود بخشی از به قول روانشناسان Judgment فرد، در حالت خارج از دسترس یا حتی off قرار بگیرد. در هر صورت ای کاش بزرگوارانی که بر مسند مسوولیت ها بخصوص در سطح ملی تکیه می زنند در نظر داشته باشند ، استراتژی پیشنهاد شده آقای گوبلز به جناب هیتلر در مورد اینکه یک ادعای نادرست هرچه بزرگتر باشد باورپذیرتر است ، مربوط به گذشته است و امروزه با در اختیار داشتن تکنولوژی و شبکه های اجتماعی هر حرفی به سرعت منتشر شده ، مورد بحث و بررسی قرار می گیرد و قضاوت می شود.خوب است کسانی که تریبون در اختیارشان است به این نکته دقت کنند که دیگر “حرف باد هوا نیست.”

ابداع ادبیاتی بدیع بدون پاسخ متقابل

در چند ماه اخیر شاهد و ناظر تکرار ادعاها و صبحتهایی به صورت پراکنده و همچنین یک جا از زبان بزرگواری در رسانه ملی ، رادیو و نشریات عمومی و تخصصی بوده ایم که بعد از مصاحبه اخیرشان بنظر می رسد نیاز به بررسی علمی و کارشناسانه این موارد بیشتر احساس می شود. لذا موارد مطرح شده در بخشهای مختلف صحبتهای ایشان با کارشناسان فن مورد بررسی قرار گرفت و نتیجه جهت بررسی بیشتر فعالان و متخصصین به شرح ذیل ارائه می گردد.

در بحثهای ارائه شده، ابداع یا استفاده از واژه های ابداعی عجیبی نظیر”تولیدنمایی” ، “تقاضای القایی” و ” داروی ملی ” دیده می شود که جملگی غیرکارشناسی و حامل توهین به گروهی یا صنفی از فعالان و نیز تحریک آمیز هستند که در انتهای این مطلب به این نتیجه گیری خواهیم رسید.

تولید نمایی؟

در مورد بحث تولید نمایی مورد ادعا یا ابداع ایشان ، باید بسیار ریشه ای به قضیه پرداخت. اگر بناست در راستای منافع ملی و سیاستهای ابلاغی مقام رهبری مبنی بر اقتصاد مقاومتی که بسیار مورد استناد ایشان و سایر بزرگوارانی است که تریبون به وفور در اختیارشان قرار می گیرد بحث علمی و کارشناسی کنیم ، در بندهای مختلف بیانیه 24 موردی اقتصاد مقاومتی ، بر جلب سرمایه گزاری خارجی بخصوص در راستای صادرات، ارتقای توانمندی فنی و مهارتی به خصوص در صنایع دارای مزیت رقابتی یا کلیدی، ارتباط مناسب بین المللی، رشد بهره وری در اقتصاد ، سهم بری عادلانه عوامل در زنجیره تولید و … تاکید شده است که البته معنای علمی مشخص و واحدی دارد و نمی توان اجازه داد هرکسی از ظن خود یار بشود. پیام ساده این بیانیه ، بنظر می رسد توانمندسازی صنعت و اقتصاد درون زا است.

توانمندسازی،امری بدیهی یا خلقی مبدعانه?

به نظر نگارنده در هر صنعتی دو راه و ستون برای توانمندسازی می توان متصور بود:

1) خلق دانش و ارزش از داخل و تمرکز بر آن که در شرکتهای دانش بنیان در حال انجام است که به تنهایی کافی نیست چون نه به لحاظ علمی و نه به لحاظ  اقتصادی معقول و منطقی است که همیشه چرخ را از ابتدا اختراع کنیم و به علاوه نمی تواند ناقض ستون دوم باشد.

2) استفاده از دانش ، تخصص ، مهارت و تجربه دانشمندان و متخصصین سایر کشورها (  که البته امروزه بحث از دهکده جهانی است و مرزها فقط نمادی سیاسی هستند). چه بسا در آن زمینه خاص دارای مزیت رقابتی هستند و یا حتی فقط سرمایه گذاری خارجی است که برای آن چند روش می توان در نظر گرفت :

• سرمایه گزاری مستقیم خارجی یا FDI

• مشارکت تحت عناوین مختلف نظیر Joint-Venture و یکی از انواع آن Under-License Manufacturing

این روشها گامهایی است در جهت انتقال تکنولوژی ، دانش و تجربه و ارتقا توانمندیهای داخلی  که نمی توان در آن تشکیک کرد. به علاوه باید به دقت شرایط حاضر و واقعیتهای کشور را دید ، تحلیل کرد و پذیرفت و تدبیر آن است که بر مبنای واقعیات صحبت کنیم. به علاوه در نظر بگیریم که دانش فقط رشته یا تخصص ما نیست و زمینه های بسیار متنوع و گسترده ای دارد. برای مثال در صنعت دارو نمی توان در فضای فعلی که رقابتی نیست و انتظار می رود همه جانبه از تولید ملی حمایت شود، تضمینی برای سرمایه گزاری خارجی وجود ندارد، ثبات مدیریتی و قانونگذاری حداقل از دید به قول دوستان: یک بیگانه ،دیده نمی شود و صدها مشکل داخلی و خارجی دیگر وجود دارد و بر اساس دانش ارزیابی و مدیریت ریسک ، انتظار داشت بیگانه وارد سرمایه گزاری مستقیم شود که اگر بشود باید شجاعت او را برای پذیرش ریسک تحسین کرد.

تولید تحت لیسانس

 لذا تولید تحت لیسانس که برای ما یک گام به پیش و برای سرمایه گذار خارجی روشی با ریسک کمتر برای حضور در بازار متلاطم و غیررقابتی و درون گرای ایران است، به عنوان راهکار منتخب امروزه اجرا می شود. تولید تحت لیسانس، به لحاظ علمی و فنی دارای مراحلی است و این مراحل باید یک به یک طی شود و برای طی شدن آن فقط نیت طرفین کافی نیست بلکه باید به لحاظ فنی و تکنیکی آمادگی حرکت به قدم بعدی از سوی تولیدکننده داخلی به عنوان پذیرنده نیز فراهم باشد. در غیر این صورت طبیعی است که تاخیر ایجاد می شود و این الزاما ارتباطی با سو نیت طرف خارجی یا نماینده واردکننده اش نمی تواند داشته باشد که اگر بخواهیم با فشار ارتباط بدهیم باید پذیرفت همه خارجیها کلاهبردار و اهل سو استفاده هستند و تمام طرف های داخلی هم خائن ، وطن فروش و دنبال منافع شخصی هستند و در این صورت این ذهنیت در علم پزشکی نمایی از یک توهم گزند و آسیب است که علایمی از نوعی بیماری نیازمند درمان می تواند باشد .

کما اینکه در بحث صنعت تولید مواد اولیه هم الزاما همه مراحل صفر تا صد در داخل صورت نمی گیرد و اگر بخواهیم این واژه تولید نمایی را مورد استناد قرار دهیم در کلیه صنایع کشور صادق خواهد بود که جفا به دانش، تدبیر و تخصص خواهد بود.

” این اعتراض را نسبت به داروی تمام شده در کشور داشته ایم که بسیاری از داروها تحت عنوان داروی تحت لیسانس با یک عقب گرد فنی و تکنیکی و یک خسارت اقتصادی به کشور وارد شده و تنها با این بهانه که ما امکان تولید دارو را نداریم ، باید تحت لیسانس ، دارویی را که تولید کرده اند بسته بندی کرده و دارو را با قیمت بالاتر ( عمدتا داروهایی که مشابه تولید داخل دارند )  وارد کشور کنیم. ” !

فکر میکنم بعد از مرور مراحل علمی انتقال دانش و تکنولوژی ، خیلی واضح است که این قضیه نه تنها باعث عقب گرد نشده بلکه در سطح فعلی و با همین وضعیت امروز هم باعث پیشرفت قابل ملاحظه ای گردیده است.

خسارت اقتصادی به کشور

خسارت اقتصادی به کشور را شاید بهتر باشد در حمایت محض و بی چون و چرا از صنایعی دید که مزیت رقابتی ندارند. اما چون به هرصورت وارد آنها شده ایم و مثلا از لحاظ اشتغال زایی اهمیت پیدا کرده اند، ناچاریم آنها را حداقل اگر نمی توانیم ارتقا بدهیم ،ادامه بدهیم . مثال واضح آن صنعت خودروسازی است که علیرغم سابقه حمایتی بسیار طولانی مدت، هنوز در حد حیات در فضای رقابتی آزاد هم نیست و کماکان فشار بر جلوگیری از واردات حتی با تعرفه 100% وارد می شود که ناشی از ترس از رقابت است و تولیدکننده انحصار طلب و تمامیت خواه به این هم قانع نیست که حتی با این همه حمایت محض و بی منطق و غیرعلمی، بر بخش خاص و بزرگی از بازار تمرکز کند که قدرت خرید ندارند. صادراتی هم که صورت می دهد به مدد هزینه کرد ازفروش به قیمت غیرمنصفانه و کسب سود از محل مشتری داخلی و چوب حراج زدن و فروش به قیمت نازل به مشتری محدود و در مناطق خاص خارجی است. همین اندک پیشرفتی هم که حاصل شده علاوه بر زحمات متخصصین داخلی در راستای مهندسی معکوس ، منتج از تن دادن به مشارکت با برندهای خارجی و طی کردن فرآیند انتقال دانش و تکنولوژی بوده است و اگر شرایط کشور به لحاظ سیاسی، اقتصادی و …. به نحوی نبوده که سرمایه گذاری خود را به پیش ببرند یا بعضا حتی مجبور شده اند از کشور خارج شوند، نمی توان به طور کامل به گردن شرکای خارجی گذاشت.

در صنعت دارو نیز انتقال هر مرحله از تولید دارو شامل: انتقال فرهنگ تولید بهینه و تضمین کیفیت، بازدیدهای انجام شده و گزارشات دریافتی، آموزشهای ارائه شده فی مابین، انتقال روشهای آزمایشگاهی و …. می باشد که همگی در ذیل انتقال تکنولوژی (که مقدمتا از تولید تحت لیسانس شروع می شود) گنجانده می شوند، خلق ارزش افزوده و مانا هستند و ارزششان بیشتر از صرفا انتقال روشهای تولید یک داروی خاص می باشد. پس نه تنها مایه خسارت اقتصادی نیست بلکه هم به لحاظ معنوی و هم مادی ارزش آفرین هستند.

بهانه

در مورد بهانه تصور می کنم کلیه متخصصین منصف فعال در صنعت و همین طور قانونگزاران و ناظرین معترف هستند که واقعا زیرساختها برای تولید در منتهای شرایط مورد انتظار در صنعت دارو فراهم نیست. اخیرا هم جناب دکتر دیناروند ، هم جناب دکتر عبداللهی و هم جناب دکتر کبریایی زاده مطرح کردند که علیرغم تلاشها و حمایتهای بسیار، هنوز در بسیاری موارد کف مورد نظر را داریم.

البته جفاست اگر تلاش صورت گرفته بر مبنای ارائه حداقل راهکارها برای مدیریت سلامت بیماران در کشور را قدر نشناسیم چرا که فشار و شرایط تحمیلی کمرشکن بوده است. اما کتمان این قضیه و به دنبال مقصر گشتن خارج از دایره خودمان، بی انصافی اگر نباشد حداقل کم انصافی است و بی صداقتی با مردمی است که هرگاه شرایط برای آنها توضیح داده شد بزرگوارانه به تحمل تن در دادند و همراه شدند. حتی اگر سیاستمداران به لحاظ موقعیتی قادر نباشند شفاف به ضعفها اذعان کنند و فقط بر نقاط قوت تکیه نمایند ، دلیل بر زیر سوال بردن ضعفهای ماهیتی و انکار وجود آنها نمی تواند باشد. همیشه بخش عمده و اصلی حل یک مساله، فهم صحیح و کاملا روشن از صورت مساله است.

الزامات تولید تحت لیسانس

هر شخصی از نزدیک در پروژه های انتقال تکنولوژی و تولید تحت لیسانس در صنعت دارو کار کرده باشد، می داند که انجام این پروژه ها با شرکتهای معتبر دارویی و تحت استانداردهای آنها، زیرساختهای بسیاری می طلبد:

– نرم افزاری (مانند سیستمهای تضمین کیفیت، مستندات، آموزش، مدیریت ریسک، نیروی انسانی آموزش دیده با اصول GMP داروسازی )

– سخت افزاری مانند ماشین آلات اعتبارسنجی شده (IQ،OQ،PQ)، سیستمهای آبساز، سیستمهای هواساز، سیستمهای ورود و خروج پرسنل، مواد، ضایعات، سیستمهای انبارداری حرفه ای، سیستمهای IT ، آزمایشگاه با استانداردهای داروسازی و ….

برای افراد و کارشناسان صادق درگیر در این مبحث اذعان به اینکه قریب به اتفاق کارخانجات  دارویی ما یا اساسا فاقد این الزامات اولیه هستند یا اگر نه، در بهترین حالت بروز نشده اند کار شاقی نیست.(بروز نشدن، بحث صرفه به مقیاس برای تولید برخی محصولات جدید و تولید شده با تکنولوژی روز را باز می کند.)

بعد از انجام بازدیدها و بازرسیهای اولیه شرکت های معتبر داروسازی خارجی، فواصل کارخانه داخلی تا استاندارد لازم و نیز نقاط ضعف قابل بهبود کارخانه مشخص می شود (Gap Analysis) . اجرای کامل اقدامات اصلاحی و پیشگیرانه مورد نظر ، طبعا یک شبه امکان پذیر نیست و گاهی با توجه به نیاز به منابع مالی و انسانی و زمانی گسترده، حتی 3 تا 4 سال به طول می انجامد. اما در این حین، متوقف ماندن پروژه های همکاری معقول نیست کما اینکه منافع آن تا همین گام هم ذکر شد. پس در طی مدت انجام اصلاحات و ایجاد بهبودها، منطقی به نظر می رسد که پروژه به صورت مرحله به مرحله و موازی پیش رود و کارخانه ایرانی در عمل و به مرور، دانش آموخته شده را به کار بندد و از تجربیات هر مرحله، در مراحل بعد استفاده کند و اشتباهات گذشته را تکرار نکند.

با در نظر گرفتن نکات فوق الذکر فاصله واقعی ما از الزامات جهانی صنعت داروسازی مشخص می شود. کوچک کردن این فاصله یک شبه و بدون تخصیص منابع امکان پذیر نیست. به این دلیل شرکتهای داروسازی معتبر خارجی، (که در تماس نزدیک با آنها تمایل واقعی آنها به تولید مشخص می شود)، اغلب نمی توانند از ابتدا به تولید کامل قدم گذارند. یافتن کارخانه ای در ایران که از لحاظ سخت افزار و نرم افزار و تجربه و علم قادر به تولید از ماده اولیه با رعایت الزامات جاری تولید بهینه داروسازی دنیا باشد، تقریبا ناممکن است. آیا به این دلیل باید کاملا همکاری با شرکتهای داروسازی معتبر دنیا را قطع کرد؟ یا باید مرحله به مرحله با آنها همکاری کرد و از سرمایه ناملموس این همکاری در جهت بهبود کیفیت صنعت داروسازی داخل استفاده کرد؟

چرخ را از ابتدا اختراع نکنیم!

در صورت نظر سنجی و بررسی سطح علمی و تجربی و کیفی نیروی انسانی و کارخانجاتی که همکاری با شرکتهای معتبر خارجی، حتی از مرحله ی بسته بندی را شروع کرده اند، مشخص می شود که این همکاریها تا چه موجب پیشرفت کارخانجات و تربیت افراد قوی در این صنعت شده است. همکاری در هر مرحله ای با شرکتهای معتبر داروسازی دنیا باعث می شود به جای اینکه با آزمون و خطا و تنها مطالعه تئوری متون و … جلو برویم، راهی که عملا توسط آنها طی سالها آزموده شده و کارآیی آن اثبات شده، به صورت آماده در اختیار ما قرار بگیرد و سالها جلو بیافتیم و در منابع ما از لحاظ زمانی، مالی و … صرفه جویی شود. ما به جای اینکه کوته فکرانه به یک محصول یا فرمول نگاه کنیم، باید عمیق تر به سرمایه های ناملموس ماندگاری که در این راه به ما منتقل می شود توجه کنیم و در واقع به جای اینکه سعی کنیم چند ماهی از آنها بگیریم، ماهیگیری را از آنها فرا بگیریم.

جالب ترین بخش مطرح شده این بود که اگر بناست شرکت خارجی دست به تولید تحت لیسانس در ایران بزند، باید مکلف به تامین موادموثره آن از داخل باشد! شرکت های معتبر داروسازی بین المللی بی جهت تبدیل به برندهای موفق و ثروت آفرین نشده اند. صرف نظر از هزینه هنگفتی که برای تحقیق و دستیابی به یک محصول انجام می دهند تا از میان شاید بیش از 200 مولکول یکی به سطح تجاری شدن برسد ، دارای استانداردها و رویه هایی هستند که بعضا بسیار سختگیرانه است. بخصوص در صنعت دارو که مستقیم با سلامت افراد جامعه در ارتباط است و بسیار مورد حساسیت و سخت گیریهای خارج از صنعت نیز قرار دارد. لذا گران تر بودن محصولات برند صرفا به هزینه تحقیق و توسعه ارتباطی ندارد، بلکه حساسیت روی تمام مراحل از جمله تامین مواد اولیه با کیفیت و استاندارد خاصی وجود دارد.

از کرامات شیخ ما چه عجب!

حال اگر مذاکره کننده ای در راستای منافع ملی موفق شد تا آن مرحله پیش برود که یک برند معتبر خارجی را به مشارکت و انتقال تکنولوژی ترغیب و نهایتا راضی نماید ، با مطرح کردن این بحث کل صلاحیت و دانش خود را زیر سوال خواهد برد. اگر بنا باشد برند با اغماض و با حداقل شرایط فنی لازم در صنعت ملی، در داخل دست به تولید بزند اما در نهایت مکلف شود حتی در مورد تامین منبع مواد اولیه خود نیز مختار نباشد، سوال اینجاست که از برند چه می ماند؟ آیا ما طرف مقابل خودمان را اینقدر ناآگاه تصور می کنیم؟ ( مطمئنا قانونگذار ما در سطحی از علم مدیریت بوده است که چنین نکته عجیبی را مطرح نکند.)  آیا قانونگذار را که هنوز این مطلب را به عنوان تکلیف در قانون نیاورده است متهم به کم دانشی و کم فهمی می کنیم؟ آیا تصور می کنیم مذاکره کننده ما در سطحی از دانش و تجربه نیست که از او بخواهیم چنین مطلب غیر علمی و غیرکارشناسی را به عنوان تکلیف مطرح کند؟ دقیقا بر مبنای کدام بخش از انتقال دانش و تکنولوژی چنین سر فصلی را باز می کنیم و مکررا هم ارائه می نماییم؟

” سندیکای صنایع داروهای انسانی بیشتر از ما باید نگران تهاجم واردات داروهای مشابه تولید داخلی باشد. انتظار ما از آنها این است که فعال تر به این موضوع نگاه کنند. ما نیزاعلام آمادگی می کنیم که در حوزه دفاع از منافع ملی و حمایت از تولیدکنندگان داخلی با انها کمک خواهیم کرد.”

در اینکه نه تنها سندیکا بلکه سازمان غذا و دارو ، وزارت بهداشت و حتی دولت و مجلس در بحث دارو حساس و نگران هستند مگر می توان شبه ای داشت؟ نیمه پر لیوان را دیدن دراین جمله این است که حداقل بپذیریم ما در همه حوزه ها لازم نیست و اساسا نباید نگران باشیم و اظهار نظر کنیم. متخصصین و دلسوزان مرتبط هستند که البته در فراز دوم و در ادامه خودمان آن را نقض می کنیم. اینکه دانش و تخصص در یک بخش از صنعت دارو و در نگاه کلان تر صنعت سلامت اجازه نمی دهد برای همه بخشها کارشناسی کنیم و نظر بدهیم واضح است بنابراین به خودی خود می پذیریم که بخشهای که در مورد علوم داروسازی ، علوم پزشکی و مباحث قانونگذاری صحبت می کنیم، الزاما نباید مرجع قرار گیرد و بنابراین اگر بناست با نگاه منافع ملی و دلسوزانه نکاتی را مورد پرسش و تامل قرار دهیم بهتر است مخاطب ما خاص باشد و نه در تریبونهای عمومی و تخصصی تا دلسوزی ما زیر سوال نرود.

حمایت مطلق: خدمت یا …..؟

منصفانه باید پذیرفت که حمایت مطلق از تولید کننده در هر صنعتی ، لزوما هم جهت و همسو با دفاع از منافع ملی نیست. کما اینکه در بخش کشاورزی حمایت محض و حرکت به سمت بحث خودکفایی ولو برای یک کالای استراتژیک مثل گندم ، بعد از سالها نشان داد که نه تنها  در جهت منافع بلند مدت ملی نبوده است بلکه به زودی بخشهای بزرگ و عظیمی از وطن عزیزمان که ماهیتا جزو مناطق خشک و کم آب در کره زمین بوده است غیرقابل سکونت خواهد شد و دود این تصمیم گیری در چشم همه خواهد رفت. (مقوله خودکفایی در علم مدیریت در دنیا بحث منسوخی است و تمرکز بر بخشهایی است که در دهکده جهانی در آنها مزیت رقابتی داریم و بهتر است جریان سرمایه و حمایت ها به سمت آنها میل کند.)

به علاوه درگیر شدن ملت و دولت با پدیده ریزگردها و هزینه های سنگین مادی و معنوی که هر دو گروه باید برای جبران آن و یا به تعویق انداختن پیشرفت آن متحمل شوند، بر همه روشن و غیر قابل انکار و کتمان است. بهتر بود حتی اگر بنا بود حمایت هم صورت بگیرد ، متکی بر دانش و در راستای حمایت از سیستمهای تولید با حداقل مصرف منابع و بهره ور می بود. (جهت جلوگیری از اتلاف اندک منابع آبی و سفره های زیرزمینی که لزوما هم قابل جبران نیست) مثال دیگر صنعت خودرو است که ذکر شد. به سادگی قابل تصور است که بجای اتلاف منابع در این دو حوزه و تمرکز بر سرمایه گزاری و توسعه در صنایع نفت، گاز، پتروشیمی، معادن و توریسم و امثالهم که در آنها دارای مزیت رقابتی هستیم و قابلیت رقابت پذیری داریم می توانست منافع ملی را در وضعیت به مراتب بهتری قرار دهد.

بلوا بر سر 2% باقیمانده!

از همه اینها که بگذریم و به صنعت دارو برگردیم و بر آمار رسمی منتشر شده در داخل صنعت دارو تمرکز کنیم ، به سادگی می توان حمایت بی چون و چرا از داروی تولید داخلی را دید. در سال های اخیر سهم شرکتهای تولید کننده از بازار مصرف دارو در ایران به بیش از 98% رسیده است و مدعاهای مطرح شده که تکرار هم می شود تنها برای 2% از سهم بازار است. اینکه این همه هیاهو تنها برای 2% باقیمانده سهم هموطنان و پزشکان دانشمند ایرانی باشد و آیا اساسا چنین دعوایی معقول است یا خیر را به قضاوت خواننده می سپارم.اما به نکاتی که در این میان مطرح است می پردازم.

روشهای حاکم بر بازار غیر رقابتی دارو در ایران برای رسیدن به سقف 98% متعدد است . برای مثال:

-گذاشتن تعرفه برای محصولی که مشابه داخلی آن وجود دارد

-تعیین نمودن سقف ارائه برای چنین محصولاتی یا حتی ممنوعیت کامل ارائه آن

امروزه حتی شرایط به سمت محدود کردن و حتی در مواردی ممنوع کردن محصولی است که مشابه داخلی هم ندارد و بدلیل محدودتهای موجود از پزشکان انتظار می رود با اغماض از دانش روز چشم پوشی کنند و به گزینه های موجود تن در بدهند. هرچند که که باز هم جملگی می دانند و می دانیم که الزاما در راستای منافع ملی نیست. بلکه برای غلبه بر محدودیتهای موجود است و می تواند حتی در مواردی به هزینه مادی و معنوی بیشتری منجر گردد.

برای مثال نسل جدید از یک خانواده دارویی ارائه شده که می توانست در دراز مدت باعث کاهش در هزینه های تشخیصی ( پاسخ دهی بهتر به درمان و طولانی کردن فواصل پیگیری برای مثال عملیات تصویربرداری یا آزمایشات خونی)و درمانی (مثلا بستری) گردد. حتی کاهش هزینه های غیرمستقیم مثل بهبود موثرتر و سریع تر و کاهش غیبت از کار را در پی می داشت اما در جهت حمایت از بیش از 10 تولیدکننده داخلی که سالها به تولید نسل قدیمی تر آن مشغول بوده و برای رقابت با یکدیگر و گرفتن سهم بازار بیشتر به هر شیوه ای ولو با زیان اقتصادی تن در می دهند ، اجازه حتی ثبت هم به آن داده نمی شود. بهتر است در این نقطه از ورود به توهم توطئه ای که ادعا می کند شرکتهای دارویی الزاما جهت سودآور تر شدن تجارت خودشان نسلهای جدیدی را به بازار می دهند یا ارائه آن را به تاخیر می اندازند تا حداکثر منافع را از مولکول اولیه ببرند و الزاما به لحاظ بالینی نیازی به آنها وجود ندارد، بپرهیزیم که صرفا مغلطه است و همه در درون به آن واقفند.

بحث گران تر بودن داروی برند هم آن قدر روشن و واضح است که در مقال فعلی از آن چشم می پوشم و حتی اگر برند تولید تحت لیسانس شده را هم  داشته باشیم ، طبعا و باز هم نه اینکه گران تر هست، بلکه باید باشد. (البته اگر علوم دیگر را به رسمیت بشناسیم! )

باز هم بیشتر؟

  هر دو این تاکتیکهای ارائه شده ، وظیفه ذاتی سازمان غذا ودارو که فراهم آوری امکان دسترسی آزاد پزشکان و بیماران به داروها و انتخاب بر اساس میزان توانمندی یا Perceived Value است را به چالش می کشد. اما مدیران این سازمان جملگی و در راستای حمایت از تولید ملی سالهاست که این موضوع را البته با نیت خیر و به امید پیشرفت بر خود پذیرفته اند. فارغ از اینکه صنعتگران معظم داخلی چقدر از این فرصت در راستای پیشرفت و بهبود استفاده کرده اند که در این مجال نمی توان به آن پرداخت.

بحث قیمت گذاری و Reimbursement هم شاهدی دیگر برای حمایت از تولید ملی است که البته تولیدکنندگان مدعی هستند اگر آزاد بودند قیمت گزاری بالاتری انجام بدهند پیشرفت و بهبود متعاقبا حاصل می شد. از طرف دیگر تصمیم سازان، قانونگذاران و دولتمردان در شک که چه ضمانتی وجود دارد ریسک را بپذیرند و افزایش قیمت تولید ملی را مصوب کنند و سود حاصل واقعا صرف بهبود و تحقیق و توسعه شود و این چرخه معیوب و سوال “اول مرغ باید باشد یا تخم مرغ” نیز از حوزه بحث ما خارج بوده و در این مقال نمی گنجد.

با تمام موارد مطرح شده و آنچه مطرح نشد ، چه حمایت بیشتری از سوی سازمان و چه اقدام بیشتری از سوی سندیکا مدبرانه خواهد بود؟ آیا اینکه نظاره گر شرایط فعلی، منتظر برای بهبود و پیشرفت محقق نشده و اعمال محدودیت بیشتر بر دسترسی بیماران باشند مورد انتظار است؟ اگر بله از انصاف و عدالت به دور است و نه در راستای منافع ملی است و نه پیرو روح انقلاب اسلامی که برقراری عدالت اجتماعی بود و نه در راستای تحقق مفهوم واقعی و روح اقتصاد مقاومتی است که توانمند شدن صنعت ملی به نظر می رسد.

و اما….

” برای کالاهای عمومی غیر از حوزه دارو باب استانداردسازی و رعایت اصول کیفی شاید باز باشد. اما در صنعت دارو موضوع بسیار حساس است یعنی محدوده های مجاز بسیار محدودترند و در تمامی نقاط دنیا ( آمریکا ، اروپا و ایران ) بر اساس یک نظام نامه بسیار قوی به نام فارماکوپه محصول خود را تولید می کنند.” که احتمالا منظور ایشان این بوده که این مساله به طور طبیعی رعایت می شود و در ادامه: “در عمل اینگونه نیست که دارو را بتوان از لحاظ کیفی مورد مداقه قرارداد! سازمان غذا و دارویی که داروی ایرانی را به تایید می رساند ، همان سازمان، داروی خارجی را در همان آزمایشگاه و با استفاده از همان روشها به تایید می رساند. اگر شناسنامه دارویی را نیز مطالعه کنید خواهید دید چه داروی خارجی و چه داروی ایرانی روی هردو نوشته شده است مواد موثره بر اساس استانداردهای لازم است !”

حقا که مایه حیرت است. “مواد موثره بر اساس استانداردهای لازم است” آیا کافی است؟ فرمولاسیون مهم نیست؟ شرایط تولید مهم نیست؟ کیفیت خط تولید مهم نیست؟ دانش تجربه و مهارت های افراد درگیر در پروسه تولید مهم نیست؟ احترام به سلیقه و نیاز مخاطب مهم نیست؟

اجازه بفرمایید این ادعا را با مثالی بسیار ساده بررسی کنیم. برای آماده کردن یک غذای سنتی ملی نظیر قرمه سبزی، آیا اینکه بدانیم چقدر سبزی و از کدام انواع ، چه میزان لوبیا و گوشت برای تعداد نفرات مدنظر لازم است کفایت می کند؟ آیا نوع و کیفیت ظروف مورد استفاده، نحوه و نوع حرارت دهی، ترتیب اضافه کردن و میزان پخت در هر مرحله، ترکیبات اضافی مثل نمک یا ادویه که لزوما جزو ملزومات تهیه محصول نیستند، تجربه فرد تهیه کننده ، شرایط محیطی و …. در کیفیت محصول نهایی بی تاثیرند؟ آیا دو قرمه سبزی مختلف با مواد اولیه یکسان لزوما با هم یکسان هستند؟

مقوله کیفیت: مثنوی هفتاد من!

مقوله کیفیت اساسا بسیار پیچیده و قابل بحث است. بخشی از آن تمرکز بر رعایت استناداردهای لازم از سوی تولیدکننده است. اما اولا مقوله تمرکز بر ارائه یک محصول در علم بازاریابی منسوخ است ( اگر بازاریابی را در زمره علوم بپذیریم ) و بحث خلق و ارائه یک ارزش یا Value هست. علاوه بر آن ، اینکه فقط ارائه دهنده ارزشی را ارائه نماید و بر کیفیت آن اصرار ورزد ، بدون در نظر گرفتن مقوله مهم تری که Perceived-Value است، تاثیرگذار نخواهد بود. در مورد دارو ، محصول پس از کسب استانداردهای لازم و تاییدیه تولید، در تجربه بالینی کلان مورد استفاده قرار می گیرد و سپس بازخورد فراهم می شود که بر اساس همین نتایج و بازخوردها بحث ارزش یا کیفیت ادراک شده خلق می گردد. اساس تشکیل فارماکوویجیلنس هم برای بررسی همین خروجی های در عمل بوده است. لذا حتی اگر محصول خاصی با کسب حداقل و کف استانداردهای لازم و بر حسب شرایط کلان کشور و سیاستهای بالادستی مورد تایید مراجع قرار می گیرد، نمی توان نتیجه گرفت الزاما محصول با کیفیت است. نمی توان دانش و مهارت و ارزیابی پزشک و حتی شعور بیمار را در تحلیل آنچه در عمل بر او می رود زیر سوال برد و آنها را آن گونه که در ادامه مصاحبه آمده است، متهم نمود. مطلوب است آستین بالا زده شود و روی Perceived Value کار علمی صورت گیرد.( به جای عملیات قهری ای که در جریان است و امکان انتخاب آزادانه را از بیمار و پزشک می گیرد.)

فرموده اند” تفاوتی از جهت کیفیت بر اساس تمام گایدلاینهای معتبر مانند FDA آمریکا بین داروی تولید ملی و داروی علمی کپی شده از برند وجود ندارد و اگر این تفاوت کیفیت وجود داشته باشد، اساسا نمی توان به آن دارو گفت!”

یا للعجب ! اساسا گایدلاینهای پزشکی بر اساس نام علمی دارو نوشته می شود و این درست است که اسم برند در آنها آورده نمی شود اما اینکه از این حقیقت چطور واقعیت دلخواه خود را ظرف دو جمله نتیجه می گیریم مایه بسی حیرت است.

اولا FDA یک گایدلاین پزشکی نیست بلکه یک مرجع سنجش و کنترل دارویی است و اگر این بار فرض کنیم با بیگانگان کلاهبرداری طرف نیستیم که همه چیز را در راستای منافع مادی خود می بینند و فرض کنیم می توان FDA را به عنوان یک ماخذ و منبع علمی قابل استناد در نظر بگیریم، صحیح آن بود که دلیل عدم ذکر برند در دستورالعملهای پزشکی را حتی از آنها هم که مورد استناد و قبول ما هستند می پرسیدیم و سپس به اظهار نظر رسمی می پرداختیم.

عدم ذکر نام برند یک اصل اخلاقی است و ربطی به کیفیت ندارد و انجمنهای علمی پزشکی که منتشرکننده گایدلاینها هستند، بحث تامین داروی مورد نیاز دانشمندان علم پزشکی برای مدیریت و درمان بیماریها با حداکثر کیفیت و حداقل عوارض و برخی مشخضات دیگر را از حوزه وظایف خود خارج می دانند و این امر خطیر بر عهده شرکت های بزرگ تولید کننده است که با انجام تحقیقات و مطالعات بالینی مختلف این قضیه را به نهادهای کنترلی مانند FDA مورد قبول ما اثبات نمایند. در مدارک و مستندات این سازمان نیز دارو با ذکر برند مورد تایید قرار می گیرد و سپس در اختیار جامعه پزشکی خواهد بود. بر خلاف ادعای مطروحه مبنی بر اینکه پزشکان در هیچ کجای دنیا اجازه ندارند برند تجویز کنند (که باید با ذکر مثال اثبات می شد)، در عمده کشورهای پیشرفته به هیچ عنوان تحت فشار برای نسخه نویسی برند یا غیر برند نیستند و حتی گاها مجازند در نسخه تاکید نمایند که آنچه نوشته شده تغییر داده نشود.

به علاوه ژنزیک سازان مطرح برای تهیه محصول مثل ما از مهندسی معکوس استفاده نمی کنند و به قوانین حمایت از حقوق مادی و معنوی تولیدکننده اصلی احترام گذاشته و پس از الزام شرکت مادر در پایان دوره پتنت برای انتشار مستندات خود و مدارک مرتبط، بر اساس آنها اقدام به تولید می کنند. حتی بازهم لزوما ادعای برابری صد در صد را ندارند! ژنریک سازان درجه بندی دارند و تفاوت ها در قیمت گذاری هم بر همان اساس است. بر جامعه پزشکی و در فضای حرفه ای و پیشرفته در دنیا فرض است که دارو با استاندارد و کیفیت لازم در اختیار بیمار خواهد بود لذا الزاما نگرانی وجود ندارد. بر اساس فرمایش ” اگر تفاوت کیفیت وجود داشته باشد ( آنطور که بحث علمی کیفیت هست)، اساسا نمی توان به ان دارو گفت” پیشنهاد می شود یا به محصولاتمان دارو نگوییم که فرض غلطی است یا تفاوت کیفی را بپذیریم.

در ادامه مجددا تاکید شده :”دارو محصولی نیست که بتوان آن را مورد تهاجم کیفی قرار داد زیرا با این بهانه بسیاری از کالاهای خارجی، بازار کشورهای در حال توسعه همچون ایران را به دست خواهند گرفت “.

امروزه شاهدیم که اولا با وجود اختلاف بر سر کیفیت، این نظریه صحیح نیست و خلاف آن هم فقط به ایران محدود نیست. در بسیاری از کشورهای دیگر هم حضور برند و تولید ژنریک داخلی به طور همزمان وجود دارد و در ایران که اساسا تنها 2% از حجم بازار به برندهای خارجی اختصاص پیدا کرده مقوله ورود به یک بازی غیر علمی است که ما از آن پرهیز داریم.(اگر بخواهیم وارد مغلطه بحث 35% سهم بازار ریالی بشویم ، با در نظر گرفتن اینکه این سهم عمدتا به داروهای بیماریهای خاص که تکنولوژی بالایی برای تولید دارند و نیز برند هستند، پاسخ منطقی دارد.)

ثانیا بر فرض که بازار را به دست می گرفتند. این قضیه فی نفسه دارای اشکال نیست چون حتما مزیت رقابتی ای دارند که می توانند چنین نتیجه ای بگیرند و ما هم می توانستیم با تمرکز بر صنایعی که در آنها داری مزیت رقابتی هستیم، محصولاتی در کلاس جهانی تولید کنیم و بازار آنها را بگیریم. کشور چین مثال مناسبی به نظر می رسد. یا مثلا سوییس بازار داروی ایران را می گرفت و ایران کل نیاز آنها را به محصولات پتروشیمی تامین می کرد. البته تا حدی ایده آل گرایانه است و بازی سیاست به چنین تعاملی تن در نمی دهد اما نمی توان به این دلیل، صحت این نظریه را زیر سوال برد. به علاوه سلامت، محوری نیست که بتوان با آن شوخی کرد و بعد ادعا کرد در راستای منافع ملی شوخی می کنیم!

در مورد اینکه گفته شده مصرف کننده دارو حق انتخاب آن را ندارد (که یک گزینه صد در صد غلط است)، نه تنها در بحث داروهای OTC بیمار کاملا مختار است بلکه حتی در مورد سایر داروها نیز پزشک از شرایط بیمار سوال می کند و با در نظر گرفتن شرایط بیمار، برای او مسیر درمانی را انتخاب می کند که این بحث هم منحصر به ایران نیست.

انتخاب: حق یا…..!

نکته عجیب دیگری که مورد استناد ایشان و البته برخی بزرگان دیگر قرار گرفته ترکیب توهین آمیز ” تقاضای القایی ” و به پیرو آن نگرانی از تهاجم فرهنگی است!!! اساسا مطرح کردن بحث تقاضای القایی، به زعم نگارنده زیر سوال بردن شعور سه گروه از افراد جامعه است که در بدترین حالت دو گروه از آنها از میان نخبگان و دارای تحصیلات عالیه و از سرمایه های کشور هستند.

گروه اول متخصصین و پزشکان هستند  که سالها مرارت علمی و عملی بر خود روا داشته اند تا به پزشک شدن رسیده اند.قاعدتا اعتبارو آبروی خود را برای نسخ، به حراج نگذاشته و نخواهند گذاشت.

گروه دوم فعالان حوزه دارو هستند که علاوه بر مدارک تحصیلی بالا، ساعتها آموزش مهارتی می بینند و اگر نه همه حداقل در بخش چندملیتی ها، تحت نظارت قوانین سختگیرانه اخلاق حرفه ای هستند.

گروه سوم را اگر بیماران در نظر بگیریم که لزوما همه آنها highly educated  نیستند، باز هم باید به شعور و حق و قدرت انتخاب آنها احترام گذاشت و تصور نمی کنم نیاز به متولی ای داشته باشند که برای انتخاب آنها تصمیم بگیرد. اگر هم نیاز داشته باشند ، متولیان متخصص امر در بخشهای نظارتی و قانون گذاری هستند. هرچند که الگوی انتقال بحث نظارت به انجمن های صنفی یا NGO ها در خارج از کشور موفق بوده است ولی در ایران همه چیز centralized تعریف می شود. طبعا مثل هر سیستم دیگری ، خطا، اشتباه و فعالیت غیراخلاقی در این سیستم هم دیده می شود اما تاکید برواژه هایی نظیر تقاضای القایی، جز از بین بردن قبح این رفتار و ترویج آن برای عقب نماندن از قافله در کنار توهین به اکثریتی پاک نیت و درستکار، حاصل دیگری ندارد. در آموزه های دینی هم گفته شده که همیشه بنا باید بر صحت و درستی افراد باشد و اگر خلاف آن انجام شد با خلاف برخورد کرد.

دمیدن سرنا از سر گشادش!

در جای دیگری از این مصاحبه آمده”مردم اگر کاهی به واسطه تفاوت قیمت داروی داخلی و خارجی احساس می کنند کیفیت  داروی خارجی بالاتر است، احساسی است که تقصیر آن بیشتر بر گردن جامعه پزشکی است.” (قبلا مفصلا به آن پاسخ داده شد).

“شرکتهای چند ملیتی هزینه های بسیاری را برای جذب مشتری صرف می کنند. به عنوان مثال در سمینارهای مختلف هدایای بسیاری به پزشکان می دهند و یا دوره های آموزشی را در کشورهای دیگر برگزار می کنند که این موضوع از نظر امنیت نظام دارویی یک کار مبهم است و تشویش نظام دارورسانی برای شرایط منطقی جامعه را ایجاد می کند.” و اینها را در راستای تلاش شرکتهای دارویی چندملیتی برای فروش داروی خودشان ذکر کرده اند. اجازه می خواهم ادامه  این بحث را نیز در همین جا باز کنم.

اولا باید پذیرفت که نظام سلامت نیازمند همکاری سه ضلع یک مثلث هست که عبارتند از : صنعت، گروه ارائه دهنده خدمات درمانی و گروه قانون گذار و سیاست گذار. بیمار در مرکز این مثلث است.

ثانیا ذکر این نکته با این پیش فرض باید باشد که لاجرم پزشکان را باید موجوداتی passive  بدون هرگونه قوه تعقل و تدبیر درنظر گرفت که در اثر گرفتن هدایایی از شرکتهای چندملیتی یا رفتن به یک سفر آموزشی دچار تغییر یا تحولی بشوند که در واقع چنین نیست.

اساسا کشور ما مرکز دنیا نیست و در سایر کشورها هم سیستم کنترل و قانون گذاری و نظارت وجود دارد. بنابراین چنین کشفی را دیکران هم حداقل همزمان با ما داشته اند اما نگاهشان به مساله بر اساس نگاه هولیستیک بوده است و راه حل هایی برای آن ارائه داده اند که به سادگی در کشور ما قابل Bench-marking است.

علاوه بر این شرکتهای چند ملیتی متاثر از قوانین بین المللی هستند که برای رعایت اصول اخلاق حرفه ای گایدلاینهای متعدد و سخت گیرانه ای دارند و به ناچار باید در تمام بازارهایی که در آن حضور دارند و برای مثال چنین موضوعاتی هنوز منع نشده، تن به قوانین بالادستی بدهند و در سیاست هایشان به روشنی ذکر می کنند که در هر بازاری ورود می کنند به قوانین سخت گیرانه تر متعهد می مانند. برای مثال اگر در کشوری قوانین سخت گیرانه تر از قوانین بین المللی است، به آن قوانین پایبند هستند. لذا اگر هم در گذشته هدایایی ارائه می شد که برای آن سقف به طور متوسط 30 دلار تعیین کرده بودند یا برای برنامه های علمی بین المللی هزینه هایی می کردند، در حال حاضر به سمتی می روند که همین کار را هم نکنند و تمام بودجه شان صرف ارتقا disease area management شود و نه لزوما تبلیغ محصول.

به علاوه حداقل در ایران و برای بازار داروهای حساس، دیده شده که عملا شرکتهای دارویی مورد abuse هوشمندانه برخی پزشکان قرار گرفتند و در عمل نه تنها رفتار پزشکان در نسخ تغییر نکرد بلکه در بعضی موارد با نگاه بدبینانه به دلیل اینکه آن عملکرد را توهین به شعور خود تلقی نمودند، دچار مکانیسم دفاعی هم شدند و صرفا از موقعیت فراهم شده بهره برده و دانش خود را بروز کردند.

ضمن اینکه اگر بپذیریم داروهای چندملیتی ها تاییده های بین المللی می گیرند، اساسا اینکه محصول خود را به گروه استفاده کننده معرفی کنند، هیچ اشکالی ندارد. با این حال در راستای پاسخ به نگرانیهای اخلاقی قانونگذاران، به این قوانین تن در دادند و بسیار هم تحت فشار هستند و می بینیم که با کوچکترین تخلف، مجبور به پرداخت جریمه های بسیار سنگین می شوند. پس در اینجا هم باز نیازی نداریم چرخ را از ابتدا اختراع کنیم و کاسه داغ تر از آش باشیم. بهتر است یک سوزن هم به خودمان بزنیم و چنین ادعاهایی را در مورد صنعت داخلی و به قول دوستان داروی ملی هم رعایت کنیم. تحت تاثیر قرار دادن پزشکان اگر بد است برای صنعت داخل هم باید باشد اما می بینیم که امروزه خدمات بسیاری از سوی شرکتهای داخلی تولیدکننده به پزشکان ارائه می شود که حداقل در گذشته نزدیک از سوی چندملیتی ها هم ارائه نشده است. بیشتر وارد عمق این مبحث نمی شوم چون از فضای علمی دور خواهیم شد. 

منصفانه است اگر نگران امنیت نظام دارویی و یا تشویش نظام اطلاع رسانی دارویی و تهاجم فرهنگی به پزشکان هستیم، فضای تولید داخل را هم اگر نه ملزم، بلکه حداقل دعوت به رعایت اصول اخلاقی حرفه ای کنیم. البته در این راستا تلاشهایی با همکاری سازمان غذا و دارو در حال صورت گرفتن است تا بدون درنظر داشتن خودی و غیرخودی، فضای سالم برای همه فراهم گردد.

نیازی هم نیست برای دیگران از جمله سازمان غذا و داروتعیین تکلیف کنیم. کما اینکه خودشان علاوه بر داشتن دانش و مهارت، به منابع دسترسی دارند و فضای بین المللی را رصد می کنند و اگر تلاشی در جهت القای عدم تفاوت داروی برند و ژنریک (که البته در کشور ما مفهوم دیگری بنام کپی هم در کنار آنها مطرح است) نمی کنند چون می دانند به لحاظ علمی دارای تفاوت هستند. به علاوه شاهد هستند در همه جای دنیا بر خلاف ادعای مصاحبه شونده چنین کاری انجام نمی شود. اما تلاش می کنند هم در جهت مدیریت بحران های متعدد تحمیلی خارجی و نیز داخلی و هم به امید پیشرفت و بهبود ، فضا را برای ژنریک ( و کپی حتی ) فراهم آورند.

و اما بعد از سه سال…

اگر عمیقا بنگریم، بخشهای بسیاری از این مطلب که متعلق به سه سال قبل است کماکان وجود دارد. علت انتشار مطلبی که 3 سال پیش از گفتنش منصرف شدیم، همین است. باور دارم که در چرخه باطلی دور خودمان می گردیم. حتی در حوزه هایی به طرز قابل توجهی بازگشت به عقب داشته ایم. برای تحلیل آن البته نمی شود از شرایط محیط کلان جشم پوشی کرد اما معتقدم کماکان در بسیاری موارد: از ماست که بر ماست.البته و صد البته باور دارم پیشرفت ها و دستاوردهای خیره کننده هم کم نبوده اند. پیشنهاد نگارنده این است که منصف باشیم و بجای استفاده از مفهوم منافع ملی در راستای تامین منافع شخصی، نگاهی فراتر و کل نگرتر در پیش بگیریم.

“سوزنی به خود بزنیم و بعد جوالدوزی به دیگران!”

یا حق