چالش دسترسی به دارو
همیشه یکی از دغدغه های اصلی کشور ما تامین دسترسی به داروها بودهاست. همه کسانی که به نوعی در بازار دارو فعالیت دارند روزانه پیامهایی دریافت می کنند که فلان دارو، فلان برند یا فلان شکل دارویی را نمی توانند پیدا کنند. “داروخانه میگوید نیست”، “شرکت ندارد”، “گویا مجوز ورودش باطل شده”، “تولیدش لغو شده” و … .
همین عبارات را به نحوی دیگر در اخبار می شنویم: “بیماران صعب العلاج به دنبال دارو”، “احتکار داروخانه ها”، “داروی شفابخش در دستان بازار سیاه” و اخباری از این قبیل که کارایی نظام سلامت را نشانه می گیرد. از آن سو وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو هدف اصلی خود را تامین دسترسی به دارو عنوان می کند. اما چرا همچنان مشکل دسترسی نه تنها باقی است بلکه پررنگ تر میشود؟
بدون شک تحریم شرایط سختی را برای کشور رقم زده است که نه تنها در مورد دارو بلکه در مورد تامین بسیاری از کالاها دچار مشکل شده ایم. بدیهی است که این مسئله در مورد کالایی مثل دارو که با سلامت مردم ارتباط دارد اهمیت ویژه ای یافته و اضطراب و تنش بیشتری را در جامعه ایجاد می کند. با این حال وقتی دقیق تر به مسئله نگاه کنیم می بینیم که تنها در زمان تحریم با این مشکل رو به رو نبوده ایم. همیشه افرادی در جامعه شکایت داشته اند که داروی مورد نظر خود را نمی توانند پیدا کنند. حتی زمانی که سازمان غذا و دارو آمار لیست کمبودهای دارویی خود را کمتر از 10 رقم اعلام می کرد (که آنهم جزء داروهای پرمصرف نبود)، مردم در جامعه چیز دیگری را حس می کردند. بنابراین به نظر می رسد که نگاه سیاست گذاران و نهادهای نظارتی با نگاه جامعه متفاوت است. شاید خالی از لطف نباشد تا این بار از پشت لپ تاپ خود بلند شویم، پای پنجره بیاییم و مشکل را از چند قدم دورتر نگاه کنیم.
وقتی می گوییم “دسترسی به دارو” منظورمان چیست؟
در سیاست چهارم کتاب سیاست ملی دارویی ایران صراحتا بیان شده است که: “وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است شرایطی را فراهم نماید که داروهای مورد نیاز بیماران، با سلامت و کیفیت مناسب و با منطقی ترین قیمت ممکن در زمان لازم در اختیار آنها قرار گیرد”. پس تا اینجا با یک سیاست درست روبرو هستیم که چیزی جز خیر و صلاح مردم نمی خواهد. این سیاست همان تامین دسترسی است.
طبق تعاریف جهانی نیز به توانایی هر شخص برای دریافت کامل خدمات سلامت، از مرحله تقاضا برای دریافت خدمت تا اثر بخشی دسترسی گفته می شود. دسترسی در معنای عام یک مفهوم پیچیده است که سه اصل فراهمی (یا موجودیت) فیزیکی، دسترسی جغرافیایی و استطاعت مالی جهت پرداخت را شامل می شود. همه این اصول برای خدمات با کیفیت تعریف می شوند. اگه بخواهیم خیلی ساده تعریف کنیم دسترسی به دارو یعنی داروی باکیفیت در کشور موجود باشد، بیماران از تمام نقاط کشور بتوانند به آن دست یابند و از نظر مالی هم توان پرداخت هزینه های آن را داشته باشند.
پس شرط اول با کیفیت بودن داروست. سیاست گذار ما باید بداند که هر چه قدر هم که دارو در دامن کشور بریزد اما کیفیت این داروها پاسخگوی خواسته پزشکان و بیماران نباشد، نمی تواند مدعی تامین دسترسی باشد. این همان شکافی است که بین سیاست گذاران و جامعه اتفاق می افتد و هر چه می گذرد عمیق تر میشود. سیاست گذار دسترسی را به معنی تامین مولکول دارویی می بیند ولی بیماران به دنبال درمان هستند و به هر دری می زنند تا همان برندی را پیدا کنند که پاسخ مناسب به آنها بدهد. زمانی که برند مورد نظرشان را پیدا نمی کنند پچپچه کمبود دارویی می پیچد.
حالا زاویه نگاهمان را چند درجه تغییر دهیم. آیا واقعا اگر یک برند خاص که از قضا بسیار هم مورد پسند بیماران و پزشکان است در بازار نباشد اما نمونه ژنریک آن به وفور موجود باشد، دسترسی زیر سوال می رود؟ آیا این امکان وجود دارد که تمام برندها در بازار موجود باشد؟ آیا به راستی کیفیت تنها عاملی هست که باعث می شود پزشکان یک برند خاص را تجویز کنند و عوامل دیگری در تجویز آنها دخیل نیست؟ آیا بیماران واقعا به دلیل کیفیت به دنبال یک برند خاص هستند یا تحت تاثیر تاکید پزشک سرگشته داروخانه ها می شوند و با هر جواب ردی که می شنوند بر اضطرابشان اضافه می شود؟ حق با کیست؟ غوغای کمبود دارویی واقعیت است یا توهم؟
بی طرفانه دور یک میز گرد علمی
اصل اول: کیفیت
مهمترین شاخص کیفیت در دارو یعنی اثربخشی و ایمنی. سوال اصلی این است که آیا داروهای ژنریک با کیفیت هستند؟ همه ما می دانیم که شرط ورود به بازار برای داروهای ژنریک اثبات بیواکی والانسی است. اما همچنان همه می دانیم که بیواکی والانسی به معنی کیفیت نیست. شاید با درجاتی از اغماض اثربخشی را اثبات کند اما نمی تواند تعیین کننده ایمنی باشد. از طرف دیگر توان رگولاتوری ما برای انجام دوره ای این آزمایشات چقدر است؟ چقدر مستندات راستی آزمایی می شوند؟ چند درصد از خطوط تولید از نمره GMP کافی برای تولید برخوردار هستند؟ اکسپیانتها، مواد بسته بندی، ناخالصیهای مواد اولیه، نوع فرمولاسیون، فارماکوکینتیک دارو چقدر مورد ارزیابی قرار می گیرد؟
واقعیت این است که متاسفانه رگولاتور ما توان این حجم از نظارت را ندارد و مستندات کافی برای اثبات کیفیت داروهای ژنریک به جامعه حرفه ای ارائه نمی شود. به همین دلیل هنوز بسیاری از پزشکان در مورد کیفیت داروهای ژنریک تردید دارند. به عبارتی حتی اگر تردید آنها به جا نباشد و داروهای ژنریک کیفیت لازم را هم داشته باشند، مستنداتی وجود ندارد تا این را ثابت کند. بنابراین می بینیم که تدوین و اجرای ضوابط به گونهای شکل گرفته اند که در تامین اولین و مهمترین اصل دسترسی شکاف ایجاد شده است.
اصل دوم: فراهم کردن داروها
دومین اصل دسترسی فراهم کردن داروهاست. یعنی امکان ورود فیزیکی دارو به بازار دارویی وجود داشته باشد. به زبان ساده یعنی مولکول دارویی در فهرست رسمی کشور ثبت شده باشد تا وارد کنندگان و تولید کنندگان امکان اخذ مجوز برای فعالیتهای بعدی را داشته باشند. وجود فهرست رسمی دارویی برای هر کشوری لازم است. هیچ نظام سلامتی نمی تواند ادعا کند که قادر است تمام داروهای معرفی شده در بازار جهانی را در کشور خود هم تامین کند. چراکه ادعایی دور از ذهن و بسیار برخلاف اصول کارایی است. اما محدود کردن بیش از حد این فهرست به دلایلی سخت گیرانه و بعضا غیرمنطقی، موجب محدود کردن حق انتخاب پزشکان و بیماران شده و میتواند منجر به محروم ساختن کشور از داروهای جدید و نارضایتی جامعه حرفه ای شود. در بیشتر کشورها لیستهای متعددی با مفاهیم متفاوتی وجود دارد. به این معنی که فهرست ثبت با فهرست داروهای ضروری که کشور مسئول تامین آنهاست و با فهرست بیمه که بیمه مسئول پرداخت آنهاست متفاوت است. این گونه نظام سلامت حق ورود به بازار از کانالهای رسمی را به داروهای بیشتری می دهد اما به دلیل محدودیت منابع خود را مسئول تامین و پرداخت همه داروهای ثبت شده نمی داند.
داستان فهرست رسمی دارویی کشور ما و تعلیق سه ساله آن تا به امروز خودش مجال دیگری برای بحث می طلبد. اما دلایل این تعلیق هر چه که باشد نتوانسته جلوی غوغای کمبود دارویی را بگیرد. شاید بهتر باشد تا دلایل این تصمیم و همچنین سایر تصمیمات در خصوص عدم موافقت ورود یک دارو به فهرست، به صورت شفاف به جامعه حرفه ای ارائه شود تا به موازات از تجویز آن دارو هم جلوگیری شده و پزشکان، داروخانه ها، بیماران، انجمن های بیماران و تمامی ذینفعان متوجه باشند که چرا این تصمیم گرفته شده است.
اصل سوم: دسترسی جغرافیایی
اصل بعدی دسترسی جغرافیایی است. یعنی بیماران از تمام کشور بتوانند به داروی مورد نیازشان که درکشور فراهم شده (اصل فراهمی فیزیکی) دست یابند. باید بپذیریم که گاهی این دسترسی به سادگی تهیه دارو از داروخانه سر خیابان نیست. بسیاری از داروها باید کنترلهای خاص خود را داشته باشند و از کانالهای مخصوصی توزیع شوند. پس به رگولاتور حق می دهیم که برخی داروها را تنها از کانالهای خاصی توزیع کند و تحویل دهد. با این حال وقتی پای صحبت مدیران بیمارستانهای بوشهر، ایلام و بسیاری از شهرهای دیگر می نشینیم متوجه می شویم که مشکلات مربوط به دسترسی جغرافیایی تنها به داروهای خاص محدود نمی شود. چه بسیار بیمارستانهایی که برای تامین داروهای روتین خود با مشکل مواجه هستند. بنابراین هرچند که کشور ما یکی از بهترین و کارامدترین شبکه های توزیع دارو را دارد اما نیاز است که کارایی این شبکه در شهرستانهای دور بازبینی شود.
و اما اصل چهارم: توان پرداخت…
و اما آخرین اصل که اتفاقا بیشترین گرفتاری را ایجاد می کند توان پرداخت است. مثل همیشه وقتی صحبت از پول می شود همه چیز تحت الشعاع قرار می گیرد. اگر پدری نتواند برای فرزندانش میوه درجه یک تهیه کند، مجبور است به سیبهای پای درختی بعضا کرم خورده هم رضایت دهد. و این عجب واقعیت تلخی است.
هر دولتی خود را مسئول تامین سلامت جامعه میداند و جامعه نیز حق دارد که خدمات سلامت را اگر نه رایگان اما با کمترین هزینه دریافت کند. حال کشوری را تصور کنید که منابع محدودی دارد و در شرایط تحریم حتی منابعش محدودتر هم شده است. حالا همین کشور در شرایط یک اپیدمی ویروسی نیازش هم چند برابر شده است. بیمه ها ورشکسته اند. دولت بدهکار است. شرکتهای دارویی ارز کافی در اختیار ندارند و حتی رفاه اقتصادی و توان پرداخت بیماران هم کاهش یافته است. در این شرایط اگر بخواهیم کیفیت، فراهمی فیزیکی داروها و شبکه توزیع را اصلاح کنیم باید هزینه آن را بپردازیم. از طرفی اگر به کیفیتی پایین تر از سطح استاندارد رضایت دهیم و یا نتوانیم ارکان سلامت را آن گونه که باید تامین کنیم، دوباره با عدم کنترل بیماریها، کاهش سطح سلامت جامعه و هزینه های آتی روبرو خواهیم شد.
مرز تصمیم گیری کجاست؟ نقطه تعادل بین هزینه و کیفیت کجا تعریف می شود؟
سیاست گذار برای تصمیم گیری به ابزارهایی مطمئن تر از تجربه و مشورت متخصصین و مشاورین نیاز دارد. ابزارهایی که توان سنجش و مقایسه راه کارهای مختلف را داشته باشند و بتوانند سیاست مناسبی را اتخاذ کنند. شاید استفاده از ابزارهایی چون ارزیابی اقتصادی، هزینه-اثربخشی، تحلیل سیاست و یا تصمیم گیریهای چند معیاره برای ما دور از ذهن و لاکچری به نظر بیاید، اما تجربه تمامی کشورهایی که در حفظ و پایداری نظام سلامت خود الگو هستند، چیزی جز پایبندی به استفاده از ابزارهای منطقی، صحیح و شفاف برای تصمیم گیریهای کلان نیست. وقت آن رسیده که بپذیریم تنها راه نجات از این واقعیت درهم و برهمی که نتیجه ای جز هدر رفتن بیشتر منابع و آشفتگی جامعه ندارد، استفاده از همین ابزارهاست.