نقدی بر یک گزارش
در پی مطلبی که تحت عنوان گزارش سیاستی آسیب ها و فساد ها در نظام دارویی کشور که توسط جناب آقای دکتر کیومرث اشتریان، جناب آقای دکتر سعید سمنانیان و سرکار خانم محدثه جلیلی ، به درخواست وزیر محترم بهداشت پیرو انتشار نامه‌ای با امضای ۱۷ نفر تحت عنوان فساد ساختاری در وزارت بهداشت، به نگارش درآمده است، به اطلاع می‌رساند نامه مذکور که در ابتدای سال جاری به وزیر بهداشت ارائه شد، در مقدمه بصورت کلی به تداخل منافع در حوزه آموزش، پژوهش و ساختار تدارکاتی وزارت متبوع اشاره کرده و ادعا می‌کند که هدفش اصلاح ساختار و نه اتهام به اشخاص یا شرکتها است ولی بلافاصله در متن اصلی به طور بارز، شرکتهای داروسازی مشخصی بویژه در حوزه دانش بنیان‌ها، شرکتهای نوپا و شرکتهای تولید کننده داروهای نوین مربوط به بیماریهای صعب‌العلاج را هدف قرار داده و سعی می‌کند با استفاده از عبارات و مخففهای انگلیسی به ظاهر تخصصی، خواننده عمومی را تحت تاثیر قرار دهد و وجود یک فاجعه علمی را تداعی کند.
نگارنده سپس به صدور پروانه ساخت چند داروی خاص اعتراض می‌کند و به یکباره موضوع را عوض کرده و از وزیر بهداشت بعلت تعطیل کردن فهرست رسمی دارویی کشور و ممانعت از تولید داروهای بیولوژیک ضد سرطانی، تشکر می‌کند. جالب‌تر اینکه این نامه را سه دندان‌پزشک، هشت پزشک، یک مهندس مکانیک، یک دکترای سیاستگذاری عمومی، یک اقتصاددان، دو فیزیولوژیست و یک بیوشیمیست امضا می‌کنند و هیچ داروساز، کارشناس دارویی یا کسی که در بخشی از نظام داروسازی کشور فعالیت کرده باشد، در بین آنها وجود ندارد!
این نامه بلافاصله بعد از انتشار توسط وزیر بهداشت به دکتر سمنانیان (فیزیولوژیست) و دکتر اشتریان (مدیریت سیاستگذاری) که خود جز گروه امضا کنندگان نامه هستند، ارجاع داده و از آنها درخواست بررسی می‌کند. پس از حدود دو ماه، ایشان به همراه خانم جلیلی از مرکز مطالعات استراتژیک ریاست جمهوری، گزارشی را در بیش از یکصد صفحه تهیه می‌کنند. که ذیلا مورد بررسی قرار می‌گیرد.
نقد های وارد
تخصص در حوزه مورد انتخاب
اولین شرط نگارش گزارش سیاستی، شناخت کامل حیطه مورد اشاره است، این نوشتار و قضاوت آنها در موضوعی که در آن تحصیلات مرتبط و تجربه کاری کافی ندارند، نه تنها بی‌انصافی و درحد یک شکوه عامیانه است بلکه موجب تحقیر مراکزی میشود که نویسندگان به آن متصلند (مرکز بررسیهای استراتژیک ریاست جمهوری). لذا انتظار می‌رود تهیه‌کنندگان گزارش و کارشناسان مشاور آنها، فهرست تجارب خود در حوزه داروسازی و اعلامیه “عدم تعارض منافع” صنفی یا شخصی خود را پیوست گزارش نمایند.
غفلت از برخی بدیهیات
وجود اختلاف نظر کارشناسی یا تفاوت ایدئولوژی مدیریتی بین وزرای بهداشت و مدیران ارشد آنها یک واقعیت است (آقای دکتر نمکی و دکتر طریقت بشدت معتقد به نظام سلامت سوسیالیتی و بسته هستند در حالیکه دکتر قاضی زاده یا دکتر پزشکیان طرفدار نظام سلامت رقابتی بودند). هر کدام از این سیستمها معایب و مزایای خاص خود را دارند و در مقایسه بین‌المللی در سطح اقتصاد کشور ما، نمونه‌هایی با فاصله کوبا تا هند یا عربستان تا ترکیه را دارند. لذا محدود کردن این مباحث به مجامع علمی و تخصصی و کرنش به قوانین و احکام بالادستی و پرهیز از جنجال آفرینی بهترین راه برون رفت از مشکلات است. گاهی مشاهده میشود برخی طرفداران یک ایدئولوژی خاص بجای مباحثه علمی و منطقی، شروع به تخریب شخصیتی طرف مقابل و بیان اتهامهای بی اساس می‌کنند.، که نشانه‌هایی از آن در این گزارش وجود دارد.
تعریف دقیق
بر خلاف عبارات کلی مثل افزایش شفافیت و کاهش تعارض منافع که می‌تواند موضوع بحثهای سازنده و فنی بین متخصصین و صاحب نظران باشد، اتهام فساد به افراد و یا سازمان مشخص، نه تنها سازنده نبوده بلکه آغازگر یا ادامه‌دهنده یک دعوی حقوقی در نظام قضایی است. لذا با توجه به تمرکز بر کلمه “فساد” در گزارش مذکور، لازم است قبل از هر تحلیلی این کلمه بصورت حقوقی، رسمی و دقیق تعریف شود. آیا در نظام حقوقی و قضایی ایران، ضعف برخی فرایندهای نظارتی، کم یا زیاد بودن تولید یا واردات یک محصول دارویی، قیمت گذاری انقباضی یا تساهل در اجرای قواعد نظارتی برای شرکتهای داروسازی فساد نامیده میشود.
برخی بحث های فنی
از نظر فنی برخی مواردی که در این گزارش به عنوان پدیده‌های مفسدانه ذکر شده‌اند، پدیده‌های ماهیتا چالشی هستند که نمی‌توان به آنها اطلاق عمومی فساد کرد. در حوزه سیاستگذاری دارویی محدودیت منابع بیمه‌ای با هزینه‌های لازم برای نوآوری و توسعه صنعت داروسازی در تقابل هستند و یا حق بیمار در دسترسی به داروهای جدید در مقابل محدودیتهای مالی بخش عمومی قرار دارد. لذا یک سیاست‌گذار منطقی، بدنبال یافتن نقطه تعادل در این طیف، با هدف بهینه سازی هزینه کرد در مقابل مطلوبیت کلی جامعه (از بیمار تا کسب کارها) -نه فقط یک ذینفع خاص- است. برخی از این موارد که در گزارش مذکور اشتباها یا مغرضانه بعنوان مصادیق فساد ذکر شده اند، ذیلا اشاره میشود:
الف) سیاست انقباضی قیمت گذاری دارو؛ سطح بالای قیمت داروها باعث رونق داروسازی، توسعه داروهای جدید و تا حدودی افزایش کیفیت میشود و در مقابل سطح پایین قیمتها باعث صرفه جویی هزینه‌های بیمه و یارانه‌های دولتی میشود. لذا قیمت‌گذاری داروها معمولا با هدف ایجاد تعادل بین دسترسی به دارو و توسعه صنعتی انجام میشود. بررسی و مقایسه قیمت داروها با رقبای بین‌المللی نشان می‌دهد که وزارت بهداشت در مورد داروهای جدید، بیولوژیک و صعب‌العلاج عموما انقباضی عمل نکرده است و استقبال از سرمایه‌گذاری جدید در این بخش‌ها بیانگر سوددهی نسبی بهتر در این بخش می‌باشد. در مورد داروهای ژنریک قدیمی، فشار مقامات بالادستی دولت و مجلس برای ثبات قیمتها، همیشه مانع از واقعی شدن بهای داروها شده است. لذا فشار وزرا و یا رییس دولت برای ثبات قیمت ها شاید کار درستی در راستای توسعه صنعت نباشد ولی قطعا فساد نام ندارد.
ب) واردات دارو؛ نظام دارویی ایران در سیاستهای ابلاغی فرادستی، “ژنریک” به معنای کپی ارزانتر از روی داروی اصلی تعریف شده است. از آنجا که داروهای اصلی در شرکتهای بین‌المللی باهزینه‌های تحقیق و توسعه بسیار بالا (بودجه تحقیقاتی یک دارو بیش از یکسال مصرف کل داروی ایران است) ساخته می‌شوند، لذا برای درمان بیماریها چاره‌ای به جز واردات داروها در ابتدا نیست. این داروها بعدها توسط شرکتهای داروسازی داخلی بومی سازی شده و محدودیتهای واردات اعمال می‌شوند. خلط مبحث بزرگی که در این گزارش رخ داده است، معرفی مواد اولیه به عنوان دارو و معرفی صنایع شیمیایی تولید کننده این مواد اولیه به شرکتهای داروسازی می‌باشد. لذا از آنجا که در نگارش این گزارش سیاستی، برخی اعضای سندیکای مواد اولیه دارویی نقش پررنگی داشته‌اند، منظورشان از واردات دارو، واردات مواد اولیه توسط شرکتهای داروسازی است. این سندیکا چند سالی است برای قرار گرفتن زیر چتر حمایتی مشابه صنایع داروسازی، خود را در مکاتبات به نهادهای مختلف دولتی و حکومتی، شرکت داروسازی معرفی می‌کنند.
ج) انتفاع بنگاه دارویی: در جایگاه کارشناس بیمه برای پرداخت خسارتهای درمانی، عرضه و تقاضا در بازار دارویی هر دو نامطلوب و به معنای هزینه کرد بیشتر برای بیمه است. در این دیدگاه، هر صنعتی که بخواهد با اعمال هزینه بیشتر طول عمر بیشتری به بیمار بدهد، یک دشمن محسوب میشود. لذا دیدگاه ضد توسعه‌ای و ضدصنعتی حاکم بر این گزارش و تعبیر انتفاع شرکتهای داروسازی به فساد را می‌توان به خاستگاه سه مدیر اسبق بیمه‌ای در بین نگارندگان (دکتر موسوی، دکتر طریقت و دکتر واعظ مهدوی) نسبت داد.
د) نیاز القایی: این عبارت در قاموس اقتصاد سلامت جایگاه مشخص و تعریف شده‌ای دارد. در کشوری‌که بیش از نیمی از بیماریهای غیر واگیر از قبیل فشار خون، قلبی، دیابت، سرطان و صعب‌العلاج به موقع تشخیص و درمان نمی‌شوند، تشخیص و غربالگری بیماریها که ناگزیر منجر به افزایش مصرف دارو در کشور میشود، یک سیاست برای ارتقای سلامت محسوب میشود نه فساد ساختاری برای افزایش هزینه بیمه!
استناد به کدام منبع؟
در گزارش، آمارها و نمودارهایی ارائه شده است که منبع معتبری ندارد و اغلب رفرانس آنها کانالهای تلگرامی، خبرگزاریهای غیررسمی یا نشریات داخل صنفی است که اعتبار لازم برای استناد در یک سند سیاستگذاری را ندارند. چند سالی است که وزارت بهداشت ادعای وجود سامانه‌ای تحت عنوان تیتک را دارد که آمار تولید، واردات، توزیع و عرضه دارو در آن ثبت شده است. همچنین وزارت صمت سامانه جامع تجارت فرامرزی را دارا است و گمرکات کشور سامانه متمرکز EPL را دارند که هر سه سامانه بهم متصل هستند و آمار در لحظه و کاملی را دارند. قاعده عدم دسترسی به اطلاعات که بر همه دولت حاکم است، مانع دسترسی عموم مردم به این اطلاعات میشود ولی آیا نمایندگان وزیر بهداشت برای نگارش این گزارش نیز به این سامانه دسترسی نداشته اند که برای ارائه امار خود متوسل به آمار قدیمی و یا کانالهای تلگرامی غیررسمی شده‌اند. برخی از آمار غلطی که این گزارش را مخدوش می‌کنند عبارتند از:
الف) تولید ناخالص ایران و سهم دارو از آن؛ میزان GDP ایران طبق گزارشات معتبر در دهه اخیر هیچگاه کمتر از 400میلیارد دلار نبوده است لذا بنظر می‌رسد نگارندگان برای بزرگنمایی سهم دارو به غلط عدد 147 میلیارد دلار را ذکر کرده اند. از این گذشته در سطح بین‌المللی شاخصی استاندارد و خوبی و بدی برای نسبت هزینه دارو به GDP وجود ندارد و چنانچه در نمودار 2014 در همان گزارش آمده است ژاپن، امریکا و یونان شاخص نزدیک 2 و لوکزامبورگ و هلند شاخص زیر یک داشته‌اند. نکته مهمتر که نگارندگان به آن توجه نکرده اند ارزش مطلق داروی مصرف سرانه این کشورهاست که در کمترین کشور 450 یورو است که حداقل 7 برابر سرانه مصرف دارو در ایران است.
ب) آمار قاچاق معکوس 2500 میلیون دلار؛ در گزارش، بیان شده که 2500 میلیون دلار دارو در شش ماهه اول 98 بعلت ارزانتر بودن داروهای ایران به کشورهای همسایه قاچاق شده است. هر چند که منشا این آمار مشخص نیست و بیشتر از آمار به تخیلات شبیه است ولی چند دلیل ابتدایی برای رد این ادعا کافیست: اول اینکه عدد 2500 میلیون دلار در شش‌ماه یعنی 5 میلیارد دلار در سال که برابر کل داروی مصرفی ایران است. پس باید شرکتهای داروسازی کشور دو برابر آنچه که ادعا میشود تولید کرده باشند و میزان مواد اولیه مصرفی دو برابر شده باشد که آمار گمرک این را نشان نمی‌دهد. اگر قیمتها انقباضی است چرا باید شرکتهای داروسازی با زیان دو برابر مصرف کشور تولید کنند؟ در نهایت فروشنده این داروها قاعدتا باید کارخانه‌های داروسازی باشند که بزرگترین آنها در بورس هستند و صورتهای مالی شفاف دارند پس چرا این آمار در صورتهای مالی آنها ذکر نشده است؟
از طرفی گویا نگارندگان فراموش کرده‌اند که حدود نیمی از شرکتهای داروسازی و بیش از 70درصد فروش پخشهای کشور از طریق 4 پخش دولتی متعلق به سازمان تامین اجتماعی و هولدینگ بانک ملی انجام میشود و این یعنی قاچاق داروی کشور توسط خود دولت انجام میشود؟!
باز هم استنادات
در گزارش از سازمانها و قوانینی نام برده و به آن استناد میشود مثل سازمان بین المللی غذا و دارو و دستورالعمل نظام سطح بندی طرح ژنریک که هیچگاه وجود نداشته‌اند یا به آیین‌نامه‌هایی استناد میشود که سالهاست حدف یا بازنگری شده‌اند. یا در مواردی به قوانین سایر کشورها متوسل شده و وزارت بهداشت را متهم به عدم رعایت آنها می‌کند! لذا اگر این گزارش را یک مشاور حقوقی مرور می‌کرد، مطالب مستدل‌تری در آن دیده می‌شد.
گرای اشتباه دادن و گرفتن
انجام برخی امور در وزارت بهداشت (قیمت‌گذاری دارو) جزیی از وظایف قانونی (و یا حاکمیتی) مصرح در قانون می‌باشد و در صورتی که نگارندگان، انجام این وظیفه در وزارت بهداشت را فساد می‌دانند، باید به قانون‌گذار اعتراض کنند نه مجری قانون! در مورد مرثیه ای که در مورد افزایش نرخ ارز و عدم تناسب رشد قیمت دارو سروده شده است، نگارندگان آیا زحمت این را بخود داده‌اند که یکبار قیمت مواد اولیه و یا داروهای تولید داخل را با رقبای خارجی خود مقایسه کنند. تقریبا تمامی مواد اولیه دارویی نسبت به رقبای وارداتی خود گران‌تر هستند (بعنوان نمونه توجه کنید به دو ماده اولیه استامینوفن و آموکسی سیلین که حداقل سه برابر قیمت رقبا هستند). آیا بیماران باید تاوان بهره‌وری پایین یا زیاده طلبی برخی از شرکتهای مواد اولیه ساز را پرداخت کنند.
تناقض
برخی از مطالب نوشته شده در بندهای مختلف متن با هم متناقض و حاکی از عدم یکپارچگی نظر نگارندگان است. البته طولانی بودن متن باعث شده که خوانندگان گذری و مروری، به آن توجه زیادی نکنند. نمی‌توان در یک بند خواهان سختگیری در شرایط تولید دارو شد و در بند دیگر به واردات اعتراض کرد. نمی‌توان در یک بند سیاستهای انقباضی قیمتی را نکوهش کرد و چند صفحه بعد از بزرگی بازار دارویی ناله کرد. لذا لازم است نگارندگان ابتدا منش سیاستگذاری خود را مشخص کرده و همه بندها را نسبت به آن تنظیم نمایند.
اهم فی الاهم
در چند بند گزارش به بحث های فنی و تکنیکی داروسازی ورود شده و ادعا شده است که سازمان غذا و دارو بعلت فساد به خطوط فاقد گواهی GMP اجازه تولید داده‌اند. در این راستا به این نکته بسنده میشود که اگر طبق قواعد بین‌المللی حرکت کنیم، درصد بالایی از خطوط دارویی کشور باید تعطیل و داروهای تولیدی آنها بصورت واردات تامین شوند. آیا شرایط و حاکمیت کشور از یکسو و منطق از سوی دیگر چنین اجازه‌ای به وزارت بهداشت می‌دهد؟ اگر قوانین مرتبط با داروها و مواد پرخطر بخواهند با شدت اجرا شوند آنگاه، شرکتهای مواد اولیه متعلق به برخی امضا کنندگان نامه 17 نفره به مراتب در اولویت بیشتری برای تعطیل شدن قرار دارند!
ساخت قراردادی
6. در بندهایی به تولید قراردادی اعتراض شده و جداولی طولانی از فروش داروهای ساخت قراردادی نمایش داده شده است. فارغ از اینکه ساخت قراردادی امری پذیرفته در تمامی صنایع بوده و عملا باعث استفاده از ظرفیت خالی صنایع برای افزایش تولید ملی میشود، این سوال پیش می‌آید که آیا نگارندگان اصلا می‌دانند ساخت قراردادی در حوزه دارو چیست؟!
تکرار و تکرار
در نهایت جمع بندی و خلاصه سازی متن یکصد صفحه‌ای این گزارش نشان می‌دهد که این متن تکرار همان نامه 17 نفر به وزیر بهداشت است که در تعداد صفحات بیشتر به نگارش درآمده است و فضای خالی آن با مطالبی عمومی و تکراری پرشده است. آن نامه 17 نفره هم درخواستهای گروهی محدود و زیاده طلب در بین شرکتهای مواد اولیه و یک شرکت انحصار طلب در تولید داروهای ضدویروس است که انتظار دارد همه شرکتهای رقیب ایشان توسط وزارت بهداشت تعطیل شوند.
طبق اصول فنی یک گزارش سیاستی، ضمن رعایت اصول بی طرفی و بیان تعارض منافع نگارندگان می‌بایست دارای جریان منسجم اطلاعات، بررسی مستندات، تحلیل ذینفعان، تحلیل (SWOT)، بررسی محیطی و ارایه پیشنهادات جایگزین و آینده نگاری تبعات آن است.
همچنین انتظار می‌رود در جمع نگارندگان نامه به وزیر بهداشت در مورد اشکالات نظام داروسازی و به تبع آن گزارش به اصطلاح سیاستی از نظام دارویی کشور، داروسازان و نمایندگانی از بخشهای مختلف نظام داروسازی کشور وجود داشته باشند. همچنین ارتباط موضوعی و علت علاقه‌مندی این افراد که هر یک در رشته‌های دیگری مشغول به کار هستند، با حوزه سیاستگذاری و نظارت بر دارو مشخص شود.
لذا پیشنهاد می شود موضوع با شرکت نمایندگان و کارشناسان بخشهای مختلف نظام دارویی از آموزش و پژوهش تا اعضای زنجیره تامین دارو و همچنین نمایندگان مرتبطی از مرکز پژوهشهای مجلس، مرکز مطالعات استراتژیک ریاست جمهوری، کمیسیون بهداشت مجلس، تشکلهای صنفی، اتاقهای بازرگانی، انجمنهای پزشکی، انجمنهای بیماران و کارشناسان علاقه‌مند و خبرنگاران تخصصی در یک فضای علمی به نقد و بررسی گذاشته شود و نتایچ آن توسط یک تیم خبره بدون تعارض منافع جمع بندی و اعلام شود.